00:00:00: Music.

00:00:13: Herzlich willkommen zum ÄrzteTag dem Podcast der erste Zeitung wir haben heute Donnerstag den 16. April.

00:00:20: Mein Name ist Wolfgang pfannenberg ich bin der Chefredakteur der Ärztezeitung.

00:00:25: Und spreche heute mit Georg marckmann Georg marckmann ist Professor für Medizinethik.

00:00:31: An der Ludwig-Maximilian-Universität in München und ist Präsident der Akademie für Ethik in der Medizin guten Tag Professor Markmann.

00:00:41: Guten Tag Herr van den Berg

00:00:43: ja Professor Marston wir haben erlebt gestern hat die Kanzlerin mit dem Ministerpräsidenten gesprochen es sind Lockerungen in Sachen covid-19 und der strengen Kontakt

00:00:54: Beschränkung veranlasst worden heute morgen sieht es ein bisschen danach aus dass die einzelnen Länder doch wahrscheinlich wieder ihren Weg gehen werden parallel dazu heißt aber auch die Diskussion um die Zuteilung medizinischer Leistungen

00:01:07: in Engpass Situationen nicht ab ganz aktuell hören wir heute morgen aus Bergamo

00:01:12: dass sich die Zahl derer die auf die intensivmedizinische handelt werden müssen in den Kliniken dass die Zahl derer zurückgeht in positives Zeichen bedeutet das auch für uns divljan Deutschland

00:01:25: sehr gut eigentlich mit medizinischem Gerät für schwerste covid-19 Patienten ausgestattet sind dass wir uns keine Sorgen machen müssen oder anders gefragt

00:01:34: müssen wir nicht gerade jetzt die Diskussion über die Zuteilung führen wo wir die Situation einigermaßen noch unter Kontrolle haben.

00:01:42: Bitte richtig dass wir in Deutschland wahrscheinlich die kommen ein anderes Land in der Welt gut ausgestattet sind mit intensiv Kapazitäten die wurden auch in den letzten Wochen noch einmal deutlich erweitert wir haben glaube ich gut 40.000 beatmungsplätze in Deutschland und wir haben es gleichzeitig geschafft die Kurve soweit ab

00:02:01: Lachen dass wir die intensivmedizinischen Ressourcen gar nicht ausschöpfen mussten so dass wir eigentlich in der sehr komfortablen Situation bisher waren

00:02:11: dennoch ist es so dass die Krankenhäuser die Situation der ernst nehmen die sagen wir haben jetzt alles mobilisiert wir haben viele Beatmungsgerät

00:02:19: sehr bereitgestellt dennoch wollen wir uns auch vorbereiten auf ein Wort.

00:02:24: Szenario wie wird das Wetter liehen in Spanien und in Frankreich erlebt haben also auf diese Situation wenn die intensiv Kapazitäten eben nicht mehr ausreichen um alle intensivpflichtigen Patienten zu behandeln

00:02:38: wir können ja Leitlinien für die klassische Trias Situation in der Katastrophenmedizin etwa bei Massen Unfällen wonach Betroffene bestimmte Kategorien eingeteilt werden in akut lebensbedrohlich erkrankte schwer erkrankt oder auch leicht erkrankte

00:02:52: Warum prof.mag man kann man das nicht so ohne weiteres auf covid-19 Patienten übertragen.

00:02:58: Ja es ist so dass in dem klassischen Katastrophenfall die Ressourcen vor allem nach der medizinischen Dringlichkeit zugeteilt werden das heißt hier versuchen die Patienten vor allem zu behandeln die akut lebensbedrohlich erkrankt oder verletzt sind wenn wir jetzt

00:03:15: der eine massenzustrom von intensivpflichtigen covid-19 Patienten haben ist es so dass alle Patienten die wir kommen

00:03:24: gut lebensbedrohlich erkrankt sind so dass wir mit dem Kriterium der Dringlichkeit nicht mehr weiter kommen wir müssen also noch ein weiteres Kriterium mit dazu nehmen und das wäre das Kriterium der klinischen Erfolgsaussicht.

00:03:36: Okay dann würde ich Sie bitten das vielleicht noch mal ein bisschen näher zu erläutern sie sprechen über neue Orientierungspunkte neu zu berücksichtigen Kriterien.

00:03:46: Es ist so dass man sich überlegen muss wenn die intensiv Kapazitäten nicht ausreichen wie sollen die begrenzten Ressourcen dann zugeteilt werden und ich glaube das eigentlich im Interesse aller sein müsste dass wir die Ressourcen so zu teilen dass die meisten Menschen Leben gerettet werden

00:04:02: können oder anders ausgedrückt

00:04:04: dass die Anzahl der vermeidbaren Todesfälle minimiert und das können wir umsetzen indem wir die Zuteilung von Intels intensiv Ressourcen und Kriterium der klinischen Erfolgsaussicht orientieren

00:04:17: das heißt bei jedem Patienten der das Krankenhaus aufgenommen wird der beatmungspflichtig ist wird genau geprüft wie die Erfolgsaussicht ist also wie die Wahrscheinlichkeit ist dass der Betroffene den Verlauf der Intensivtherapie auch tatsächlich überleben kann wenn nicht mehr alle behandelt werden können dann würden diejenigen nicht

00:04:36: handelt die ganz schlechte Erfolgsaussichten haben also die Patienten die auch mit einer hohen Wahrscheinlichkeit trotz Intensivtherapie versterben würden.

00:04:45: Gut vielleicht gehen wir da später noch mal intensiver drauf einlassen mich noch mal zu vielleicht zurückkommen zudem zu dem Punkt zu der Einschätzung

00:04:53: ob wir gegebenenfalls bei der neuen Situation mit covid-19 Patienten auch eine Neuorientierung in der ethischen Diskussion

00:05:02: Art 9 ethisch und Kompass brauchen.

00:05:06: Ja es ist eine Situation die der bislang in Deutschland so nicht gehabt haben das heißt das ist eine Situation die auch in der

00:05:14: alltäglichen Ethik von Ärztin und Ärzte nicht abgedeckt ist dennoch ist es so dass wir natürlich schon an anderer Stelle im Gesundheitssystem gelernt haben mit Knappheit umzugehen insbesondere auch im Bereich der Organtransplantation und dort ist ja im Transplantationsgesetz geregelt dass die Organe insbesondere nach Dringlichkeit und Erfolgsaussicht zugeteilt werden sollen das heißt auch

00:05:38: dort ist sogar schon durch den Gesetzgeber vorgegeben dass wenn er nicht mehr alle behandelt werden können die dringlich einer Behandlung bedürfen

00:05:45: dann muss man auch die Erfolgsaussicht einer Therapie mit dazu nehmen

00:05:50: dennoch ist es so dass wir bislang keine klare Regelung haben für so eine mögliche trial Situation in der Intensivmedizin so dass es eigentlich dringend notwendig ist dass wir darüber einen Diskurs führen auch gesellschaftspolitisch hören und uns dann einigen nach welchen Kriterien hier die intensiv.

00:06:08: Zugeteilt werden sollen das dürfte sicherlich natürlich auch im Sinne der erste sein die Tag für Tag solche Entscheidungen auch in den Ethikkommission der Kliniken so zutreffen haben.

00:06:18: Ja ganz genau das war ja auch mit einer der Haupt Motivationen für die sieben Fachgesellschaften hier eine Empfehlung zu erarbeiten wir haben Anfragen bekommen von Ärzten und ernste wir haben Anfragen bekommen aus dänischen ethikkomitees die gesagt haben wir möchten uns auf so eine Situation vorbereiten und

00:06:36: wir haben eigentlich gar nicht die Kompetenz um

00:06:39: Empfehlungen zu erarbeiten wie man mit so einer Knappheit Situation umgeht und ich glaube das ist natürlich wichtig ist wenn die Kollegin und Kollegen die diese schweren diese tragischen Entscheidungen treffen müssen wissen es gibt eine Leitlinie es gibt eine Orientierung die

00:06:55: light in Deutschland abgestimmt ist in diesem Fall durch 7 medizinische Fachgesellschaften und dass sie nicht ganz alleine mit dieser Entscheidung mit diesem tragischen Entscheidungen vor Ort stehen

00:07:06: Professor Mama sie sprechen die Leitlinie an eine aktuelle Leitlinien sie haben es gesagt die sieben Fachgesellschaften unterschrieben hat darum geht es um die

00:07:15: ambulante patientenzentrierte Vorausplanung für den Notfall

00:07:20: das ist eine Leitlinie wie gesagt an der sie auch maßgeblich mitgewirkt haben und die jetzt in der vergangenen Woche auch policiert worden ist in dem Leitfaden geht es ja

00:07:31: etwa auch ein Therapieziele und die Einschätzung der Prognose sie haben es eben gesagt und ganz wichtig auch um den Patienten wählen

00:07:38: immer jetzt ja in die Diskussion auf jeden Fall miteinbeziehen.

00:07:41: Sollte und ich habe den Eindruck dass wir diesen Bereich also die Einbeziehung des Patientenwillen bis wann zu wenig in der Situation berücksichtigen ist das auch ihr Eindruck.

00:07:52: Bitte so dass wir auch in den Empfehlungen für eine mögliche trial Situation mit abgebildet haben dass wir zunächst natürlich prüfen müssen ob der Patient überhaupt intensivmedizinisch behandelt werden möchte das ist aber eigentlich dann zu spät das muss eigentlich vorher mit den betroffenen Patienten und Patienten

00:08:08: besprochen werden das damit die Motivation jetzt noch eine weitere Empfehlung

00:08:14: zu erstellen wir wissen ja dass covid-19 vor allem bei älteren Menschen mit

00:08:19: Begleiterkrankungen zu schweren Verläufen führt das ist also zu erwarten dass auch Bewohner in der alte

00:08:26: alten und Pflegeeinrichtungen davon betroffen sind und dann ist natürlich unglaublich wichtig dass man rechtzeitig frühzeitig mit dem betroffenen Menschen gesprochen hat

00:08:34: sie wenn sie eine gesundheitliche Krise haben wenn sie möglicherweise an covid-19 erkrankt sind wenn das Atemsystem nicht mehr richtig funktioniert ob sie dann noch ins Krankenhaus möchten ob sie gegebenenfalls auch

00:08:46: invasiv beatmet und intensivmedizinisch behandelt werden möchte natürlich auf den Hausarzt.

00:08:54: In die Pflicht nehme ich dann in der Phase in der ambulanten Versorgung wenn es darum geht dem Patienten stationär weiter zu versorgen

00:09:02: oder halt nicht weiter zu versorgen wenn man jetzt in diese Leitlinie oder in den Leitfaden etwas tiefer rein blickt dann gibt es sowas wie eine Art

00:09:12: orientierungskatalog an sogenannten score der darüber auch mit entscheidet wie die schwere also wie die Prognose ist Patientin ist oder bzw auch wie der Zustand des Patienten ist

00:09:22: inwiefern hier eine Krankenhauseinweisung indiziert SGS ist das so der der Orientierungspunkt auch vor den für den Hausarzt.

00:09:30: Der Hausarzt ist eigentlich unverzichtbar denn die Hausärzte kennen ihre Patienten

00:09:35: am besten und Sie können die medizinische Situation einschätzen auch vor dem Hintergrund möglicher Begleiterkrankungen

00:09:44: und da wir haben ja generell zwei Säulen der Entscheidungsfindung das eine ist die medizinische Indikationsstellung also die genaue Prüfung welche Behandlungsmaßnahmen noch erfolgversprechend sind noch sinnvoll sind und auf der anderen Seite den Patientenwillens wir sind der Überzeugung dass der Hausarzt

00:10:00: der eine ganz wesentliche Rolle spielen muss bei beiden Säulen das heißt er muss genau prüfen ob eine Einweisung ins Krankenhaus eine intensivmedizinische Behandlung bei dem betroffenen überhaupt noch erfolgversprechend ist wenn ja.

00:10:14: Nehme dann die Klärung des Patientenwillens also möchte der Bewohner einer alten oder Pflegeeinrichtung überhaupt

00:10:21: noch ins Krankenhaus gebracht werden und möchte er dann auch intensivmedizinisch behandelt werden und das ganze muss natürlich dann aussagekräftig dokumentiert werden sodass das Rettungspersonal so dass der Notarzt da noch eine klare Orientierung hat

00:10:36: welche lebenserhaltende Therapie von dem Betroffenen tatsächlich noch gewünscht ist und das machen wir mit einer ärztlichen an

00:10:43: Öffnung für den Notfall wo auf einer Seite festgelegt ist welche lebensrettenden welche lebenserhaltenden Maßnahmen noch ergriffen werden soll

00:10:52: inwiefern unterscheidet sich denn das von der klassischen Patientenverfügung die wir kennen sie sprechen anders Thema Behandlung im Voraus planen.

00:11:02: Stichwort Advanced care planning.

00:11:04: Eine Initiative die eigentlich so in den 90er Jahren entstanden ist wie fern können Sie das noch mal ein bisschen näher erläutern unterscheidet sich also dieses

00:11:13: Papier dann von der klassischen Patientenverfügung davon aus dass sich jeder selber.

00:11:23: Sich Gedanken macht und dann auf einem Formular ankreuzen oder frei formuliert wie er oder sie behandelt werden möchte die Erfahrungen nicht nur Deutschland sondern international zeigen dass die wenigsten Menschen tatsächlich diesen Schritt gehen und wenn sie den Schritt gehen ist die Wahrscheinlichkeit relativ groß dass sie gar nicht so richtig verstanden haben was sie eigentlich angekreuzt

00:11:43: haben sodass ein zentrales Element in diesem Advance care planning Behandlung im Voraus planen ist dass man die Menschen nicht mit dieser Vorausplanung alleine lässt

00:11:53: sondern dass man sie in einem Gespräch unterstützt dass man sie in einem Gespräch begleitet so dass sie sich dann wohl informiert Gedanken darüber machen können wie sie in gesundheitlichen Krisensituationen behandelt werden möchten also das Gespräch ist ein zentraler Baustein der andere Zentrale Baustein ist dass wir eben etwas präziser vorausplanen müssen gerade was in Notfallsituationen zu

00:12:17: ons in den meisten Patientenverfügungen ist ja nur beschrieben wie man behandelt werden möchte wenn man eine Ford Schrei

00:12:24: der Demenzerkrankung hat oder wenn man dauerhaft das Bewusstsein verloren hat aber alle Situationen die davor

00:12:32: DZB bei einem akuten schweren Schlaganfall auftreten oder bei einer akuten Lungenentzündung Stil

00:12:38: z.b. auch durch das Coronavirus hervorgerufen werden soll diese Situation sind in der Regel nicht ausreichend konkret abgedeckt sodass wir hier versuchen einfach aussagekräftiger Dokumente zu erstellen die dann wirklich.

00:12:52: Sind wenn eine gesundheitliche Krise eintritt.

00:12:55: Das ist letztendlich ist die Entscheidung dann auch dass Patienten die er natürlich dann zu Lebzeiten mit seinem behandelnden Hausarzt bespricht die Frage jetzt in der konkreten Situation covid-19 um darauf noch mal zurückzukommen.

00:13:09: Die Prognose Stellung der Ärzte des Ärzteteams ist natürlich enorm wichtig wichtig inwiefern ist sich beispielsweise auch um eine infauste Prognose oder eine eingeschränkte Prognose handelt

00:13:21: eben also mit.

00:13:23: Egringen auf Erfolgsaussichten das liegt der Ball sozusagen auch wieder bei dem Ärzteteam zu entscheiden bis wohin Behandlung stattfinden kann und bis wohin

00:13:33: Beatmungsgeräte eingesetzt werden können oder sollten das ist ja eine Entscheidung hilft ein solcher Leitfaden auch diesem Team in etwa.

00:13:42: Bei einer solchen Entscheidung hier in die eine als auch in die andere Richtung zu entscheiden.

00:13:49: Wir haben ich glaube dass die Gefahr großes wenn wir nicht voraus geplant haben

00:13:53: dass Menschen ins Krankenhaus eingewiesen werden die vielleicht schwer an covid-19 erkrankt sind die das gar nicht mehr möchten die aber auch bei einer anderen schweren Erkrankung gar nicht mehr lebensverlängernd würden behandelt werden wollen auf der anderen Seite kann es sein dass pauschal z.b. ältere Bewohner in der alten und Pflegeeinrichtungen nicht

00:14:12: mir eingewiesen werden obwohl sie das eigentlich möchten so dass die sorgfältige an mit

00:14:16: jung der Wünsche der Betroffenen eine sorgfältige Prüfung auch der medizinischen Indikation im Vorfeld eine große Hilfe sein kann jetzt nicht nur für das Personal des Rettungsdienstes für die Notärzte dann auch für das Personal in denen Intensivstation weil man einfach weiß

00:14:33: dass nur die Bewohner die Patienten tatsächlich eingewiesen werden bei denen eine Einweisung eine Krankenhausbehandlung auch erfolgversprechend ist die

00:14:41: geht das dann auch entsprechend wünschen und es gibt da durchaus Situationen es muss ja nicht jeder gleich auf die Intensivstation wo jemand auf der allgemeinen Station behandelt wird und wenn dort dann auch schon vorausgeplant ist was geschehen soll wenn sich die Situation verschlechtert ist das auch eine sehr große Hilfe für die Kolleginnen und Kollegen im Krankenhaus.

00:15:00: Also im Prinzip ein Leitfaden der durchaus Ärzten Pflegern Patienten und Angehörigen zur gleich helfen kann.

00:15:08: Ja auf jeden Fall ich glaube dass die Entscheidung Sicherheit für alle Beteiligten erhöht werden kann und es gibt glaube ich nichts belastende Riss als eine schwere gesundheitliche Krisensituation sowohl für das Gesundheitspersonal als auch für die Angehörigen wenn man nicht sicher ist welche Behandlungsmaßnahmen von dem Betroffenen noch

00:15:27: gewünscht sind und ich glaube jetzt auch wieder aus der Patienten Platz

00:15:30: aktive ist ja eines der wichtigsten Dinge die uns umtreiben ist dass wir in solchen Krisensituationen so behandelt werden wie wir uns das vorstellen dass unsere wünsche dass unsere Selbstbestimmung entsprechen respektiert werden kann und

00:15:45: denn mit diesem Leitfaden möchten wir versuchen hier zu einen Beitrag zu leisten auch in dieser Situation der Corona Krise.

00:15:53: Nur zwei kurze Fragen vielleicht noch zum Schluss I

00:15:56: inwiefern gibt der Leitfaden auch eine gewisse Rechtssicherheit denen die sollen die Behandlung auch verantworten müssen

00:16:05: also die Rechtssicherheit basieren z.b. auf einem notfallbogen ist ein absolut gewährleistet wenn dort dokumentiert ist das ein Patient nur eingeschränkte lebenserhaltende Maßnahmen haben möchten besser nicht mehr beatmet werden möchte nicht mehr auf die Intensivstation möchte dann muss das respektiert werden und

00:16:23: das Gesundheitspersonal was diese Anordnungen respektiert ist dann auch juristisch auf der sicheren Seite wir haben ja am Anfang auch über mögliche Trias Situationen gesprochen da ist die Rechtssituation und Klara es gibt keine explizite

00:16:38: rechtliche Regelung für solche Auswahlentscheidungen ich glaube dass hier der Gesetzgeber auch gefragt wäre diese Lücke zu füllen bislang glaube ich sind die Ärztin und Ärzte gut beraten sich an die Empfehlungen der Fachgesellschaften zu halten denn das ist im Moment die einzige Orientierung den Kolleginnen und Kollegen zur Verfügung steht.

00:16:58: Professor Mallmann sie haben eben gesagt sie wünschen sich den Diskurs über dieses Thema über diesen Leitfaden haben sie da entsprechende Reaktionen schon vernommen.

00:17:07: Ja wir haben einige Ritters Reaktionen vernommen zum einen wurde der Leitfaden begrüßt als ein Handwerks Instrument was es ermöglicht auch in der Korona Krise patientenorientierte Entscheidungen zu treffen es gab aber auch kritische Anfragen

00:17:24: zum einen die Frage ist das denn überhaupt realisierbar weil das Personal sehr stark belastet ist in den Pflegeeinrichtungen weil häufig hier Hausärztin und Hausärzte gar nicht mehr in die Pflegeeinrichtungen hineinkommen

00:17:37: und das zweite ist dass man natürlich auch eine Sorge hat das

00:17:41: die Bewohner in der aktuellen Situation nicht wirklich frei entscheiden können sondern dass sie sich unter Druck gesetzt fühlen dass sie belastet sind durch die soziale Isolierung durch

00:17:52: ist die Gesundheit Schutzmaßnahmen und dann möglicherweise Entscheidungen treffen die sie in einer entspannteren Situation nicht treffen würden und das ist auch der Grund warum wir ja einen Gesprächsleitfaden den notfallbogen vorgeschaltet haben wo wir Fragen gestellt werden wo der betreffende steht in seinem Leben ob er noch gerne lebt ob er noch gerne länger weiterleben möchte wie er zu schwerer Krankheit steht um so ein bisschen unabhängig von der aktuellen

00:18:19: Ration zu ermitteln was die Wünsche des Betroffenen sind wo er in seinem Leben steht dann haben wir eine relativ

00:18:25: gute Grundlage um verlässlich eine Notfallplanung zu erstellen.

00:18:31: Ich danke Ihnen ganz herzlich für dieses Gespräch und wünsche Ihnen natürlich alles Gute und wir werden sehen inwiefern die lockerungs Maßnahmen wirken werden jetzt in den nächsten Wochen parallel haben wir in dem damit.

00:18:42: Natürlich aus dem Gespräch das ist jetzt gerade jetzt wichtig ist über an solchen Leuten zu diskutieren

00:18:48: eBay in Notfallsituationen dann Tasse ich mit dem Thema Zuteilung und Tratsch Situation nochmals herzlichen dank Professor Markmann und ihn.

00:18:57: Music.